Part B: การ approach กลุ่มอาการ/ปัญหาสำคัญทางออร์โธปิดิกส์ที่ต้องรู้

Part B: การ approach กลุ่มอาการ/ปัญหาสำคัญทางออร์โธปิดิกส์ที่ต้องรู้   

อารี ตนาวลี

14.    การ approach ปวดเข่า        

        อาการปวดเข่า เป็นหนึ่งในอาการที่พบบ่อยจากความผิดปกติบริเวณข้อเข่า อาจปวดตั้งแต่เล็กน้อยถึงปวดมาก จนทำให้ผู้ป่วยเดินกะเผลก (antalgic gait) หรือลงน้ำหนักไม่ได้ ทั้งนี้ ผู้ป่วยอาจมาด้วยอาการอื่น  หรืออาการปวดเข่าร่วมกับอาการอื่นได้เช่นกัน

       14.1.    อาการอื่น ๆ ที่เกิดจากความผิดปกติบริเวณข้อเข่า ที่พบบ่อย ได้แก่

14.1.1. Swelling อาจบวมจากในข้อเข่าเองหรือนอกข้อ โดยเกิดจากมีของเหลว หรือจากเนื้อเยื่อที่มีปริมาณมากขึ้น
14.1.2. Joint stiffness or locking อาจเกิดจากความผิดปกติภายในข้อ หรือ soft tissue ที่เกี่ยวกับกับเคลื่อนไหวของข้อ
14.1.3. Mass อาจสังเกตได้ชัดเจน หรือจากการคลำได้ก้อน
14.1.4. Abnormal muscle power or sensation มักเป็นการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อรอบข้อเข่า และหรือมีอาการชาบริเวณเข่า
14.1.5. Loss of function มักเป็นความผิดปกติในกิจกรรมเฉพาะ เช่น เดินได้ระยะทางลดลง ขึ้นลงบันไดลำบากขึ้น 

        14.2.    การ approach ปวดเข่า

                ปัญหาเรื่องปวดข้อเข่า ควรแยกเป็นกลุ่มใหญ่ 2 กลุ่ม ตามประวัติ คือ กลุ่ม non-trauma และ trauma ก่อนทำการตรวจร่างกายและตรวจอื่น ๆ

14.2.1. กลุ่ม non-trauma ในการซักประวัติและตรวจร่างกาย ควรคำนึงถึงหัวข้อต่าง ๆ ต่อไปนี้

•   Onset of pain
-    ถ้าเกิดขึ้นรวดเร็ว ต้องประเมินว่าเป็นภาวะ emergency และ urgency หรือไม่ เพื่อให้การรักษาที่ทันท่วงที และไม่ผิดพลาด โดยเฉพาะภาวะ acute infection หรือ acute inflammation จาก crystal induced arthritis
•     Area of pain            
     -    บริเวณที่ปวดที่ชัดเจน ช่วยทำให้จำกัดชนิดของโรค หรือกลุ่มอาการที่เป็น differential diagnosis น้อยลง เช่น มี medial joint line pain ชัดเจน ทำให้สงสัยความผิดปกติบริเวณ medial compartment ของข้อเข่า
•    Factors increase & decrease pain
     -    อาการปวดที่ผันแปรโดยตรงกับการเคลื่อนไหว การรับน้ำหนักของข้อเข่า และท่าเฉพาะ เช่น ท่านั่งยอง หรือท่าที่ข้อเข่าบิดผิดปกติ ทำให้สงสัยรอยโรคภายในข้อ
•    Stability
     -    Instability ในผู้ป่วย non-trauma มักมีความสัมพันธ์กับความผิดปกติของ patella-femoral joint หรือเอ็นรอบข้อหย่อนกว่าปกติ
•    Deformity
     -    ผิดปกติตั้งแต่เกิด เช่น ประวัติกระดูกสะบ้าเคลื่อนไปอยู่ด้านข้างของข้อ ควรนึกถึง patellar dislocation
     -    เกิดการผิดรูปร่างตามหลังปัญหาที่เป็นมายาวนาน เช่น เป็น osteoarthritis หลายปีจนเกิด varus deformity
     -    ผิดปกติร่วมกับอวัยวะส่วนอื่น เช่น กระดูกสันหลังคด ข้อสะโพกเสื่อม หรือข้อเท้าบิด
•    Age
     -    การแยกตามกลุ่มอายุผู้ป่วย จากอายุน้อยไปถึงอายุมาก มีส่วนช่วยทำให้จำกัดชนิดของโรค หรือกลุ่มอาการที่เป็น differential diagnosis ได้แคบลง โดย
     -    กลุ่มอายุน้อยมักเกิดปัญหาจาก abnormal alignment หรือ ภาวะ overuse
     -    กลุ่มอายุมากมักเกิดปัญหาจาก degenerative change

14.2.2. กลุ่ม trauma ในการซักประวัติและตรวจร่างกาย ควรคำนึงถึงหัวข้อต่าง ๆ ต่อไปนี้

•    Severity
     -    Trauma ที่รุนแรง ผู้ป่วยเดินลำบากหรือเดินไม่ได้ ควรนึก fracture หรือ fracture & dislocation ของกระดูกบริเวณข้อเข่า
     -    Trauma ที่รุนแรงน้อย ผู้ป่วยพอเดินได้ ควรนึกถึง soft tissue injury บริเวณ knee joint รวมถึงการเกิด injury ของ meniscus หรือ ligament รอบข้อเข่า  
     -    Trauma ที่รุนแรงน้อย แต่ผู้ป่วยมีกระดูกบางหรือพรุน ควรคำนึงว่า มีโอกาสเกิด fracture สูง
•    Stability  
     -    Instability ที่เกิดขึ้นหลัง trauma ที่ไม่พบ fracture ควรนึกถึง injury ต่อ soft tissue เช่น cruciate ligament, collateral ligament, meniscus  หรือ joint capsule
     -    อาจตรวจพบ instability ในผู้ป่วยที่มี repetitive trauma ของข้อเข่า ทั้ง ๆ ที่ประวัติ trauma ไม่ชัดเจน
•    Deformity
     -    ถ้าเกิดอย่างเฉียบพลันจนเห็นภาวะผิดรูปร่างได้ชัดเจน มักเป็นการบาดเจ็บที่รุนแรง เช่น  fracture และหรือ dislocation ต้องรับการประเมินและรับการรักษาอย่างเร่งด่วน รวมถึงต้องประเมินภาวะการไหลเวียนของเลือดที่ขาและเท้าร่วมด้วยเสมอ
     -    ถ้าเกิดตามหลังการบาดเจ็บที่เกิดนานแล้ว มักเป็นปัญหา non-union หรือ mal-union ของกระดูก หรือมี insufficiency ของ ligament รอบข้อเข่า